Therapieoptionen

Die Behandlungsmöglichkeiten bei rheumatischer Arthritis (RA) stützen sich grundsätzlich auf drei verschiedenen Säulen:

• medikamentöse Behandlung
  
• physikalische Maßnahmen
  
• operative Eingriffe

Die Behandlungsziele beinhalten zum einen die Bekämpfung der Krankheitszeichen z. B. von Schmerzen und Schwellung (durch schmerz- und entzündungshemmende Medikamente), zum anderen eine Behebung der Ursache. Bei vielen rheumatischen Erkrankungen ist die eigentliche Ursache noch unbekannt. Hier wird mit speziellen Medikamenten versucht, das Fortschreiten der Erkrankung zu stoppen und den Patienten beschwerdefrei zu machen.

Ein möglichst frühes gezieltes Eingreifen ist bei aggressiven Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis (RA) dringend erforderlich, da sie andernfalls bereits nach kurzer Zeit unbehandelt zu fortschreitenden, nicht reparablen Zerstörungen der Gelenke führt.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) (Entzündungshemmer)
Wenn es um die Linderung des Schmerzes und der Entzündung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wie der RA geht, steht der Einsatz von NSAR an erster Stelle. Diese Substanzen wirken ausschließlich symptombezogen (Schmerzen und Entzündungszeichen werden gemildert). Sie können weder die Ursache noch den Krankheitsverlauf beeinflussen.

Das erste NSAR war die Acetylsalicylsäure (ASS), die v. a. in den USA auch heute noch mit chemischen Abwandlungen häufig eingesetzt wird.
In Europa werden vermehrt die später neu entwickelten modernen NSAR wie Diclofenac, Ibuprofen oder Indometacin verwendet. Der wichtigste Wirkmechanismus der NSAR, eine Hemmung der Prostaglandine, erklärt zugleich ihre Nebenwirkungen: Prostaglandine spielen bei Entstehung und Aufrechterhaltung entzündlicher Prozesse eine wichtige Rolle. Zusätzlich haben sie jedoch auch positive Funktionen, so z. B. den Schutz der Schleimhaut im Magen-Darm-Trakt. NSAR hemmen auch diese sinnvollen Schutzfunktionen. So erklärt sich ihre wichtigste Nebenwirkung, das Auftreten von Magenbeschwerden und Magengeschwüren. Kürzlich neu entwickelte Entzündungshemmer, die COX-2-Hemmstoffe, behindern die Prostaglandin-Schutzfunktionen der Schleimhäute deutlich weniger und sind dementsprechend mit weniger Risiken für die genannten Nebenwirkungen des Magen-Darm-Traktes verbunden.

Analgetika (Schmerzmittel)
Bei im Vordergrund stehenden starken bis stärksten Schmerzen kann mitunter die Gabe von NSAR nicht ausreichend sein, so dass zusätzlich ein zentral (im Gehirn) wirksames Schmerzmittel wie Tramadol oder Pentazocin notwendig wird. Durch diese Kombination mehrerer auf unterschiedlichen Wegen angreifender Medikamente kann einerseits die Wirkung verstärkt, andererseits die Überdosierung von Einzelsubstanzen vermieden werden.

Kortikoide (Kortisonpräparate)
Seit rund 50 Jahren sind Kortikoidpräparate nicht aus der Therapie entzündlich- rheumatischer Erkrankungen wegzudenken. Bei der RA ist insbesondere in Phasen sehr hoher Krankheitsaktivität ihre Verwendung als eine Art therapeutischer 'Feuerwehr' unverzichtbar (hier Anwendung in Form einer kurzen hochdosierten Stoßtherapie). Daneben hat sich in letzter Zeit herausgestellt, dass niedrig-dosierte Kortikoide bei der RA die Zerstörung von Knorpel und Knochen hemmen und damit auch eine basistherapeutische gelenkschonende Wirkung besitzen.
Ein zusätzlicher Kortikoid-Einsatzbereich ist die direkte Verabreichung (mittels Spritze) ins betroffene Gelenk bei ausgeprägter Arthritis. Bei dieser Behandlung wird der Vorteil eines großen örtlichen Effektes mit wenig allgemeinen Nebenwirkungen genutzt.

Nachteilig ist, dass Kortikoide bei zu hoher Dosierung und langfristiger Gabe eine Reihe von Nebenwirkungen mit sich bringen. Die wichtigste davon ist für den Rheumatiker die Knochenentkalkung (Osteoporose). Wegen dieser Risiken ist für die Langzeit-Kortikoid-Therapie eine strenge Indikationsstellung sowie eine dem einzelnen Patienten angepasste Dosierung notwendig. Bei einer erforderlichen Langzeitbehandlung sollte stets die niedrigst-mögliche Dosis gesucht werden. Nach längerer Gabe müssen Dosisreduktionen vorsichtig in kleinen Schritten vorgenommen werden, um die Gefahr einer Nebennierenrindeninsuffizienz (Eigenproduktion von körpereigenen Kortikoiden wird durch die medikamentöse Kortikoid-Gabe unterdrückt) zu vermeiden und die Nebennierenrinde wieder an eine normale Eigenproduktion von Kortikoiden zu gewöhnen.

Basismedikamente
Hierzu gehören eine Reihe ganz unterschiedlicher Medikamente. Basistherapeutika wirken nicht symptomatisch akut gegen Schmerz und Entzündung. Ihre Wirkung zeigt sich erst im Verlauf von mehreren Wochen bis Monaten. Sie greifen bei chronischen Arthritiden gezielt in den Krankheitsablauf ein und sollen das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen, im Idealfall sogar zum Stillstand bringen. Durch ihre Wirkung kann der Bedarf an symptomatischen (die Krankheitszeichen aber nicht die Ursache unterdrückenden) Medikamenten und Kortikoiden (Kortisonpräparaten) reduziert werden. Möglicherweise kann schließlich sogar ganz auf diese Medikamente verzichtet werden. Eines der am häufigsten eingesetzten Basismedikamente ist Metotrexat.

Zytokin-Hemmstoffe
Zytokine sind körpereigene Substanzen, die eine Mittelfunktion zwischen Zellen innehaben, die an der Entzündungsreaktion beteiligt sind. Ein bei der rheumatoiden Arthritis offenbar wichtiges Zytokin ist der sog. TNFalpha (Tumor Nekrose Faktor alpha). Seit kurzer Zeit stehen Präparate zur Verfügung, welche die Wirkung des TNFalpha blockieren und zu einer Besserung der Beschwerden führen können.

Die physikalische Therapie stellt bei rheumatischen Erkrankungen einen unverzichtbaren Bestandteil des Behandlungsplans dar. Art und Umfang der durchzuführenden Maßnahmen hängen individuell von Faktoren wie Art und Stadium der Erkrankung sowie aktueller Krankheitsaktivität ab, außerdem von Begleiterkrankungen und der Belastbarkeit des Patienten (Beispiel: Vermeidung übermäßiger Wärmebelastung und körperlicher Überlastung bei Herzkranken). Aktive Bewegungsübungen sind in jedem Falle sinnvoll. Sonstige Anwendungen wie elektro- oder balneotherapeutische Maßnahmen sind von Patient zu Patient in unterschiedlicher Weise indiziert (Beispiele: Eispackungen im akuten Stadium, milde Wärme im chronischen Stadium entzündlicher Gelenkerkrankungen). Ein entsprechendes gezieltes Programm sollte vom Spezialisten individuell für den Patienten zusammengestellt werden. Eine besondere Rolle kommt bei der rheumatoiden Arthritis der Ergotherapie zu: der Patient wird hier mit Gelenkschutzmaßnahmen und dem richtigen Einsatz von Hilfsmitteln vertraut gemacht, mit dem Ziel, seine Lebensqualität zu erhalten.

Extreme Kälte (bis -120° C) kann in einer speziellen Kältekammer, die es an verschiedenen Kliniken gibt, angewendet werden und bei der rheumatoiden Arthritis zu besserer Beweglichkeit und Schmerzlinderung führen. Dieser Effekt hält allerdings nicht für längere Zeit an. Eine intensive Anwendung verschiedener physikalischer Maßnahmen bei gleichzeitiger Vermeidung von Alltagsbelastungen läßt sich durch einen Kuraufenthalt in einer entsprechend ausgerichteten rheumatologischen Kurklinik erreichen. Patienten mit schwereren rheumatischen Erkrankungen sollte eine solche Kurbehandlung in regelmäßigen Abständen ermöglicht werden.

Ein operatives Eingreifen kann dann erforderlich werden, wenn die medikamentöse Therapie nicht erfolgreich ist. Des Weiteren, wenn nur ein Gelenk betroffen ist und deshalb eine langdauernde Basistherapie in Abwägung von Nutzen und Risiko nicht sinnvoll erscheint. Außer-dem, wenn ein Gelenk so stark geschädigt ist, dass ein Gelenkersatz notwendig wird. Eine zusätzliche Indikation zum operativen Eingreifen kann sich bei erforderlicher Korrektur von Fehlstellungen des Gelenks oder rekonstruktiv (z. B. bei Sehnenrissen) ergeben.

Eine weitere Möglichkeit, Schmerzen und Fehlfunktion v. a. bei fortgeschrittenen Gelenkzerstörungen zu verringern, ist der künstliche Gelenkersatz (Endoprothese), der vor allem bei großen Gelenken wie Hüfte und Knie zur Anwendung kommt. Da Endoprothesen nicht beliebig oft ausgewechselt werden können, sollte ein solcher Eingriff möglichst hinausgezögert werden und beim Spezialisten erfolgen.
Dies rechtfertigt sogar der Einsatz von Kortikoiden, den stärksten zur Verfügung stehenden Medikamenten, die direkt in das Gelenk injiziert werden.

Medikamentöse Therapie (Tabletten)

• Nichtsteroidale Entzündungshemmer (NSAR, COX-2-Hemmstoffe)
• Kortikoide
• Basistherapeutika (Krankheitsmodulatoren)
• Zytokin-Hemmstoffe (TNF-alpha-Hemmer)

Lokale medikamentöse Therapie (Spritzen)

• Gelenkinjektion mit Kortikoiden
• Gelenkinjektion mit radioaktiven Substanzen (Radiosynoviorthese)
• Topische Entzündungshemmung mit Salben

Physikalische Therapie

• Krankengymnastik
• Wärme- / Kälteanwendungen
• Massagen
• Elektrotherapie

Ergotherapie

• Gelenkschutztraining
• Hilfsmittel- und Schienenversorgung

Operative Maßnahmen

• Synovektomie
• Umstellungsoperationen
• Endoprothesen
• Arthrodese

Sozialmedizinische Maßnahmen

• rehabilitative Maßnahmen
• psychosoziale Betreuung